Diagnose und Teste bei Insulinom

Grundlage der endokrinologischen Funktions- und Differentialdiagnostik der Hypoglykämien mit begründetem Verdacht auf ein Insulinom:

ist heute in 2012 längst nicht mehr ein heute veralteter und die Patienten in unerfahrenen Händen oft unnötig gefährdender sog. standardisierter 72h-Hunger- bzw. Fastentest stur nach Lehrbuch,

sondern ein verlängerter oraler Glucose-Toleranztest (OGTT) über mindestens 6 Stunden mit präziser Aufzeichnung

einer Insulin- und Proinsulin-Sekretions-Kurve zur Festlegung des Insulin-Sekretions-Patterns, auf dessen Boden allein die Diagnose eines Insulinoms vom Experten problemlos zu stellen ist

Dazu ist die stationäre Aufnahme des Patienten unabdinglich !!.

Grundsätzlich wird mithilfe des Testes während kurzzeitigen Fastens bzw. Hungerns über wenige Stunden nach einer definierten Nahrungsaufnahme - dem Glucose-Trunk von 75 g - die adäquate physiologische Hemmung der Insulinkonzentration auf die sog. Basalkonzentration (s.u.) überprüft.

Das simple Warten auf eine Hypoglykämie nach oder während Nahrungsentzug, dem sog. Fasten oder Hungern - daher Hunger- oder Fastentest mit bis zu 72h - sehen wir beim echten Insulinom-Verdacht heute als antiquiert und hoffnungslos veraltet an.

Insulin-Basalkonzentration:

Diese lag bei früher verwendeten meist unspezifischen Insulin-RIA's im Bereich von 3 - 5 µU/ml ( 18-30 pmol/l ), ein Bereich, der von jedem Menschen täglich zwischen den Hauptmahlzeiten, vor allem während der Nachtruhe erreicht wird..

Aufgrund der inzwischen fast ausschliesslichen Verwendung von spezifischen Insulin-Assays (ELISA) ohne Kreuzreaktion mit Proinsulin ist heute die Obergrenze der normalen Supprimierbarkeit von Insulin bei 3 mU/l anzusiedeln.

Streng genommen ist eine messbare Insulinkonzentration, die nicht 0 mU/l beträgt bei biochemischer definitiver Hypoglykämie als pathologisch anzusehen.

kombinierter verlängerter OGTT und Hungertest

(in der Insulinom-Diagnostik)

Mit diesem Test diagnostizieren wir heute in ca. 90% der Fälle bei begründetem und bestätigtem Verdacht ein Insulinom biochemisch und definitiv innerhalb von ca 6 Stunden.

Nur für den sicheren Ausschluss eines Insulinoms ist ein sog. 72h-Hungertest erforderlich. !!

Viele Endokrinologen verzichten in der Insulinom-Diagnostik leider auch heute noch unnötig auf die orale Glucosegabe vor einem Hungertest , wenn diese beiden Teste voneinander getrennt gesehen werden.

Ein unabhängiger OGTT an einem anderen Tag vor oder nach einem Hungertest ist mit Sicherheit überflüssig und fehlindiziert. Ein Hungertest, der irgendwann nach Einstellung der Nahrungsaufnahme des Patienten begonnen wird (zumeist morgens nach " nächtl. Fasten ") in der Absicht, " auf eine evtl. echte spontane Hypoglykämie zu warten ", ist abzulehnen.

Der Hungertest entspricht einem klassischen endokrinologischen Suppressionstest bei einem sog. Überfunktionssyndrom (hier: Hyperinsulinismus).
Überprüft wird die Supprimierbarkeit der Insulin-Konzentration auf normale Werte (adaequate Insulinsekretion im Normalfall oder inadaequate Sekretion beim Insulinom) nach einer glucose-induzierten Stimulation durch Verabreichung von 100 g Glucose oral (seit 2000 : 75 g) zu Beginn des Testes.

So bestehen standardisierte Bedingungen, die dem erfahrenen Endokrinologen bereits während des Testes aufgrund der BZ-Werte eine meist korrekte Interpretation und Vorhersehbarkeit der ggfs. erforderl. Beendigung des Testes erlauben.

Während einer 2-stündigen low-dose Insulin-Infusion wird die Suppression des C-Peptid gemessen, die beim Gesunden vollständig sein muss (< 0.3 ng/ml). Es tritt eine klinisch relevante Hypoglykämie auf.

Die diagnostische Sicherheit ist dem Hungertest trotz einer Sensitiviät von annähernd 100% jedoch klar unterlegen : Spezifizität nur 96% !

Dieser Test eignet sich nur zum weitgehend "schnellen" Ausschluss eines Insulinoms, wenn ein Hungertest logistisch absolut nicht durchführbar ist, d.h. wenn klinisch-anamnestisch ein Insulinom definitiv so gut wie unwahrscheinlich ist und nach einem biochemischen Beweis dafür gesucht werden muss.

Bei begründetem Verdacht auf ein Insulinom sollte der Test nicht erwogen werden, da bei der Durchführung erhebliche Erfahrungen im Umgang mit Hypoglykämien erforderlich sind.

Literatur: Saddig C, Bender R, Starke AAR. A new classification plot for the C-peptide suppression test.
JOP. J. Pancreas (Online) 2002; 3: 16-25

Da Insulinome nur in etwa der Hälfte der Fälle Somatostatin-Rezeptor-positiv sind, muss zwingend vor dem Erwägen jedweder Somatostatin-Therapie beim Insulinom (z.B. bei Inoperabilität, aber auch beim malignen Insulinom) das individuelle Verhalten auf eine Somatostatin-Infusion geprüft werden.
Nur so kann eine akute und lebensbedrohliche Gefährdung des Patienten durch schwere und protrahierte Hypoglykämien verhindert werden - Grund ist die definitiv eintretende Glucagon-Suppression unter Somatostatin.

Test-Durchführung:
iv-Bolus-Injektion von 250 µg , gefolgt von einer 3h-Infusion von 250 µg/h; gemessen werden Blutzucker, Insulin, evtl. das C-Peptid, Glucagon (Nachweis einer effektiven Infusion)

In Abhängigkeit von der Suppressibilität des Insulins (1. vollständig, 2. unvollständig oder 3. fast fehlend) verhält sich der Blutzucker im Testverlauf entsprechend:

1. BZ-Anstieg bei vollständiger Suppression,
2. BZ-Konstanz bzw. nur leichter Abfall bei unvollständiger Suppressison,
3. BZ-Abfall mit ausgeprägter Hypoglykämie und Testabbruch bei fehlender Suppression, da die Glucagon-Sekretion in jedem Fall komplett gehemmt wird.

Auch dieser Test sollte nur bei entsprechender Erfahrung im Umgang mit Hypoglykämien durchgeführt werden, ist aber ein wertvolles diagnostisches Tool für den Experten.

Literatur: Saddig C, Goretzki PE, Starke AAR. Differentiation of insulin secretion patterns in insulinoma.
World J Surg 32, 918-929. 2008