Lokalisation des Insulinom - Insulinoma durch bildgebende Verfahren

Die Notwendigkeit einer Lokalisationsdiagnostik bei biochemisch nachgewiesenem Insulinom ist seit Jahrzehnten umstritten und auch unter Experten Gegenstand fachlicher Diskussionen.

Jede technische Verbesserung der apparativen Möglichkeiten führte erneut zu Untersuchungen der Sensitivität und Spezifität im Hinblick auf die Lokalisation von Insulinomen.

Die Diagnose "INSULINOM" steht und fällt mit einem korrekt durchgeführten eindeutigen Fastentest.

Wir haben seit mehr als 15 Jahren beim zuvor nicht abdominell operierten Patienten auf nahezu alle Lokalisationsverfahren verzichtet und bei eindeutig gesicherter endokrinologischer Diagnose eines endogenen Hyperinsulinismus bei Insulinom eine Detektionsquote von 100 % durch den Chirurgen erreicht.

Im Zeitalter der "minimal-inavsiven Chirurgie"(sog. laparoskopische Operationsverfahren), die wir seit 2006 durchführen können, muss bei dafür infrage kommenden Patienten die exakte Lokalisation präoperativ bekannt sein.

1. Aufgrund der geringen Patientenbelastung und der niedrigen Kosten führen wir als Routine eine endoskopische Endosonographie durch.

2. Die Domäne der computertomographischen (CT) und kernspintomographischen (MRI= MRT= NMR) Technik ist die Diagnostik von Lebermetastasen beim seltenen malignen Insulinom hinsichtlich der therapeutischen Optionen und Konsequenzen.

Heutige schnelle Spiral-CT's mit 16- oder 64-Zeilen-Geräten hat die Lokalisation von Insulinomen per CT durch die Darstellung der sehr frühen arteriellen Phase erheblich verbessert. Eine solche Untersuchung dauert nur wenige Minuten.

3. Bei Patienten mit früher durchgeführten Bauchoperationen, vor allem aber bei Patienten mit Zustand nach erfolglosen Insulinom-Operationen kann im Einzelfall eine Lokalisationsdiagnostik sinnvoll sein.

4. Eine abdominelle normale Sonographie zur präoperativen Fragestellung evtl. Lebermetastasen ist immer erforderlich. Zur Lokalisation des Pankreastumors kann die Sonographie im Normalfall nicht beitragen.

5. Die Octreotid-Szintigraphie (Octreoscan™, Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie) spielt in der Lokalisationsdiagnostik des Insulinoms im Gegensatz zu den anderen neuroendokrinen Tumoren (GEP-NET) keine Rolle, da Insulinome entweder häufig keine Somatostatin-Rezeptoren exprimieren oder aber nicht den Subtyp 2 (sstr2), der meist von neuroendokrinen Tumoren (NET) des Pankreas exprimiert wird.

weitere Information zum Somatostatin-Rezeptor-Imaging (SRI) - OCTREOSCAN
http://www.uni-duesseldorf.de/MedFak/gep-net/mainpage/subpage/Octreoscan.htm

6. Zwingend erforderlich ist die Verfügbarkeit der intraoperativen Ultraschall-Untersuchung (IOUS).

7. Die intra-arterielle pankreatische Calcium-Stimulation (SIPS = "selective intraarterial pancreatic stimulation" SACI-Test) mit Ca-Injektion in die das Pankreas versorgenden Gefässe (A. lienalis, A. gastroduodenalis, A. mesenterica sup.) im Rahmen einer arteriellen Angiographie mit Messung von Insulin-Konzentrations-Gradienten im venösen Blut der Lebervenen ist invasiv und erlaubt allenfalls eine grobe Regionalisierung. Ihre Rolle in der Lokalisationsdiagnostik der Insulinome ist äußerst umstritten und keinesfalls evaluiert.

8. Das gleiche gilt für die noch invasivere Technik des transhepatischen Portalvenen-Samplings mit Katheterisierung der relevanten zuführenden Pankreasäste (THPVS = transhepatic portal venous sampling)

9. Eine PET-Untersuchung (Positronen-Emissions-Tomographie) mit z.B. 18F-Deoxyglucose ist völlig unspezifisch und gerade bei neuroendokrinen Tumoren unumstritten ungeeignet. Ein DOTATOC-PET-CT ist aus den gleichen Gründen wie der normale Octreotid-Scan häufig negativ.

Eine wesentliche Verbesserung (allg. für alle neuroendokrinen Tumoren) kann von der zunehmenden Verbreitung eines 18F-DOPA-PET erwartet werden.

Siehe dazu auch den Kapitel-Link: Octreotid-Scan / PET (aus website: www.gep-net.com)

Allein durch die sog. bildgebenden Verfahren (Imaging) läßt sich ein Insulinom weder beweisen noch ausschließen.

Der Beweis wird durch den Nachweis oder den Ausschluß einer biochemischen, hormonellen Störung der Insulin-ausschüttung ( = Insulinsekretion) geführt.

Ultraschall-Sonographie

endoskopische (Endo-) Sonographie

Computertomographie (CT; Spiral-CT)

Kernspintomographie (MRT; NMR)

Angiographie (Gefäßdarstellung), u.U. intraarterielle Calcium-Provokation (SIPS / SACI)

Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie (Octreoscan™)

intraoperativer Ultraschall (IOUS)

Literatur.:
1. Starke AAR, Frilling A, Becker H, et al. Are CAT-scans necessary for preoperative localization of insulinomas ? Eur J Med 1: 411-413, 1992
2. Schumacher B, Lübke HJ, Frieling T, Strohmeyer G, Starke AAR. Prospective study on the detection of insulinomas by endoscopic ultrasonography. Endoscopy 28, 273-276, 1996
3. Röher HD, Simon D, Starke A, Goretzki PE. Special diagnostic and therapeutic aspects of insulinoma. Chirurg 68 (2), 116-121, 1997
4. Simon D, Starke A, Goretzki PE, Röher HD. Reoperative surgery for organic hyperinsulinism: indications and operative strategy. World J Surg 22, 666-672, 1998
5. Starke AAR, Röher HD. Der organische Hyperinsulinismus - Hungerversuch als Grundlage der Diagnose. Dt. Ärztebl. 88, C-1551, 1991
6. Starke AAR. Intraarterielle Calciumprovokation zur präoperativen Lokalisationsdiagnostik des okkulten Insulinoms. Dtsch Med Wschr 118, 881-883, 1993

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