Non-Insulinoma pankreatogenes Hypoglykämie-Syndrom
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Die Bezeichnung NIPHS ist die Kurzbezeichnung / Akronym für ein im Jahre 2009 zunehmend besser definierbares Klinisches Syndrom der Hypoglykämie-Erkrankungen (nach jahrzehntelangen Unsicherheiten und Meinungsverschiedenheiten der beteiligten Experten).
Inselzell-Hyperplasie
Nesidioblastose
fokale Betazell-Hyperplasie ± - Hypertrophie
Mikroadenomatose / ? Insulinomatose ?
Hyperplasie = Vermehrung der Inselzahl
Hypertrophie = Zunahme des Zellvolumens und der Zellkerngrösse
Die Inselzell-Hyperplasie oder Betazell-Hyperplasie geht im Kindesalter als "neonatale bzw. infantile Nesidioblastose" mit einer Hypertrophie der Inselzellen einher und tritt in familiären Formen genetisch bedingt mit Mutationen des SUR-1-Gens und des Kir6.2-Gens auf, daher :
PHHI = "persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy"
SUR-1: "sulfonylurea receptor"; Kir6.2: "K-channel inward rectifier"
Unter Mikroadenomatose werden lt. Klöppel (Pathol. Inst. der Univ. Kiel) bei MEN-1kleine Adenome bis zu einer Grösse von 5 mm verstanden. Diese können multipel bzw. multiloculär auftreten und wurden bei nicht-MEN-1 auch als " Insulinomatose " (bei pos. Insulin-Nachweis) bezeichnet.
In den vergangenen Jahren wurden auch beim Erwachsenen unabhängig von genetischen Veränderungen, d.h. ohne nachweisbare genetische Mutationen (SUR-1, Kir6.2) hyperinsulinämische Hypoglykämien beobachtet, die nicht durch ein Insulinom verursacht werden.
"Hyperinsulinämisch" bedeutet auch hier "inadequat erhöht" = nicht supprimiert = trotz Hypoglykämie eindeutig messbar ( > 0 mU/l)
Auf Service & Thompson von der Mayo Clinic (Rochester/USA) geht die Bezeichnung "Non-Insulinoma pancreatogenic Hypoglycemia-Syndrome" zurück (NIPHS) - mit 22 aktuell (2005) in den vergangenen Jahren entdeckten Patienten.
Auch wir haben in den vergangenen Jahren (seit 2001 bis Ende 2007) bislang 17 überwiegend weibliche Patienten mit dieser Erkrankung gesehen, die in Bezug auf die biochemische Diagnostik eine Herausforderung darstellt.
Als Ursache findet der Pathologe grosse und vermehrte, z.T. auch irreguläre Inseln evtl. mit grossen Zellkernen oder auch kleinste Mikroadenome im mm-Bereich mit Abgrenzungen von der klassischen neonatalen Nesidioblastose mit ihren typ. von ductalen Zellen abstammenden Nesidioblasten.
In den meisten Fällen kann der Verdacht bereits präoperativ geäussert werden.
Dazu gehören: Fasten-Test (Hungertest) mit integrierter Glucosebelastung (75-100 g Glucose oral) als wichtigstem Test,
evtl. Somatostatin-Test mit integrierter Testmahlzeit, ggfs. intravenöser C-Peptid-Suppressionstest, Bestimmungen von Insulin, C-Peptid und immer Proinsulin.
Der invasive intraarterielle Calcium-Stimulationstest (SACI-, SAVS-Test) mit Blutentnahmen aus der rechten Lebervene erlaubt keine Unterscheidung zwischen Insulinom und NIPHS (da in beiden Fällen pathologisch mit paradoxer Insulinsekretion nach ia-Calcium), kann aber bei zuvor biochemisch ausgeschlossenem Insulinom wertvolle Hinweise liefern und sollte bei entsprechender Erfahrung / Expertise in der Interpretation eingesetzt werden.
Der sog. "Ausschluss" allein mittels bildgebender Verfahren ist unbrauchbar, irreführend und überflüssig.
Die Erkrankung (NIPHS) muss offensichtlich von der neonatalen Nesidioblastose bzw. dem kongenitalen Hyperinsulinismus (PHHI) bei Kindern / Säuglingen klar abgegrenzt werden.
Da es durchaus möglich ist, dass sich die Erkrankung hinter echten postprandialen Hypoglykämien oder sogar vorschnell als reaktiven oder funktionell klassifizierten Hypoglykämien verbirgt, raten wir bei diesen Diagnosen zu entsprechender Expertise und erhöhter Aufmerksamkeit.
Thompson & Service von der Mayo-Clinic in den USA sehen NIPHS zunehmend häufig nach sog. Bypass-Operationen (sog. bariatric surgery) bei morbider Adipositas (N Engl J Med).
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Literatur:
1. Starke A, Saddig C, Kirch B, Tschahargane C, Goretzki P. Islet hyperplasia in adults: challenge to preoperatively diagnose non-insulinoma pancreatogenic hypoglycemia syndrome (NIPHS). World J Surg 30, 670-679, 2006
2. Starke AAR, Tschahargane C, Goretzki PE. Islet cell hyperplasia in adults - a not so rare cause of pancreatogenic non-insulinoma hypoglycemia. Exp Clin Endocrinol Diabetes 113, Suppl. 1, S13, 2005
3. Goretzki PE, Starke AAR. Coincidence of insulinoma with nesidioblastosis or false diagnosis in 2 of 15 patients ? Am J Surg Pathol 2006 (in press),
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